ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

PADA NY.W UMUR 18 TAHUN G1 P0 A0  UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU

DENGAN KEK

DI  BPM 

2.1 Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

            Hari/tanggal                : Kamis, 9 Februari 2017

            Tempat                        : BPM 

            Jam                              : 06.00 WIB

1.      Data Subyektif

a.       Identitas / Biodata

Nama Ibu         : Ny.W                                   Nama Suami                 :Tn. N

Umur               : 18 tahun                               Umur                         :28 Tahun

Pendidikan       : SD                                        Pendidikan                : SD

Pekerjaan          : IRT                                       Pekerjaan                     : Buruh

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia                       Suku/Bangsa   :Jawa/indonesia

Agama              : Islam                                    Agama                         : Islam

Alamat             : Limbangan RT 01/RW 02, Mudal, Mojotengah

b.      Keluhan utama

Ibu mengatakan perutnya terasa mules sejak tanggal....jam.... dan pinggangnya pegal-pegal.

c.       Riwayat Obstetri

Menarche                          : 13 tahun

Siklus                                 : 28 hari,teratur

Lama                                  : 7 hari

Banyaknya darah              : 3 kali ganti pembalut perhari

Warna                                : merah

Konsistensi                         : cair dan bergumpal

Flour abuse                         : tidak ada

Waktu                               : -

d.      Riwayat Kehamilan Sekarang

1)      HPHT                                                :7 Mei 2016

2)      HPL                                       : 14 Februari 2017         UK:40 Minggu

3)      BB sebelum hamil                 : 41 kg

BB saat hamil                        : 51 kg

Kenaikan BB selama hamil   : 10kg

4)      Gerakan janin                        : Janin bergerak pada saat umur kehamilan 18 minggu,gerakan terasa sedang dan tidak menimbulkan sakit dalam 24 jam terakhir

5)      Tanda Bahaya (penyulit) selama Hamil :

Ibu mengtakan tidak mengalami tanda bahaya selama hamil

6)      Keluhan-keluhan selama hamil

Trimester 1                  : mual dan pusing, theraphy, vitamin

B.complek 1x1, biskuit PMT ibu hamil.

Trimester 2                  : pusing, theraphy tablet Fe 1x1, vitamin C

1x1, kalsium 1x1, multivitamin 1x1, biskut PMT ibu hamil

Trimester 3                  : perut mules danpinggang terasa pegal-pegal, tablet Fe 1x1, Multivitamin

1x1, Kalsium, biskuit PMT ibu hamil

7)      Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)

Ibu mengatakan tidak mengonsumsi jamu dan ibu hanya

minum vitamin dan tablet tambah darah yang diberikan oleh

Bidan

8)       ANC : teratur, frekuensi : 12kali di BPM Poppy Nurbaeti Iswara, S.ST dan Puskesmas Mojotengah

Trimester  1 : 1x

Trimester 2 : 6x

Trimester 3 : 5x

9)      Imunisasi TT : TT4 tanggal 8 juni 2016

10)  Kekhawatiran Khusus

Tidak ada

e.       Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Tabel 2.1

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak ke	Tahun lahir	UK	PERSALINAN					NIFAS			Keadaan sekarang
			Jenis	Penolong	Tempat	Penyulit	JK/PB/BB	Lochea	Laktasi	Masalah
Hamil ke

f.        Riwayat Persalinan Sekarang

1)      Kencang-kencang mulai tanggal 8 februari 2017 jam 14.00 WIB

2)      Kencang-kencang teratur mulai tanggal 9 februari 2017 jam 02.00 WIB

3)      Keluar lendir darah sejak tanggal 9 februari 2017 jam 03.15 WIB

4)      Keluar air ketuban sejak tanggal 9 februari 2017 jam 03.45 WIB

5)      Masuk kamar bersalin tanggal 9 Februari 2017 jam 03.45 WIB

g. Riwayat kesehatan

              1) Riwayat kesehatan dahulu

Ibu mengatakan bahwa dahulu tidak pernah menderita penyakit  hepatitis,hipertensi,jantung,asma,TBC,ginjal,diabetes melitus,malaria,kanker,HIV/AIDS ataupun gangguan jiwa. 

  2) Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan bahwa saat ini tidak pernah menderita penyakit hepatitis, hipertensi, jantung, asma, TBC, ginjal,  diabetes melitus,malaria, kanker, HIV/AIDS ataupun gangguan jiwa. 

   3) Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan bahwa saat ini tidak pernah menderita penyakit hepatitis, hipertensi, jantung, asma, TBC, ginjal,  diabetes melitus,malaria, kanker, HIV/AIDS , penyakit  jiwa ataupun keturunan kembar.

h. Riwayat sosial ekonomi

1)      Riwayat pernikahan

                         a) Umur waktu menikah         : 17 tahun dengan usia 27 tahun

                         b) Lama                                              : 10 bulan

                         c) Pernikahan ke                                 : 1

                         d) Jumlah anak                                   : hamil ini

                         e) Status perkawinan                          : sah

2)      Respon ibu dan keluarga terhadap persalinan

Ibu dan keluarga mengatakan senang dengan persalinan ini, dibuktikan dengan suami selalu berada disamping ibu

3)      Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun

            Rencana : KB suntik 3 bulan

            Tanggapan suami : mendukung

            Jumlah anak yang diinginkan : 2

4)     Dukungan keluarga

Ibu mengatakan keluarga mendukung persalinan, dibuktikan dengan keluarga mengantarkan ibu saat ibu bersalin

5)     pengambilan keputusan dalam keluarga

Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami dan orang tua

6)     Pola pemenuhan kebutuhan sehari hari

Tabel 2.8

Pola pemenuhan kebutuhan sehari hari

Kebutuhan	Sebelum bersalin	Saat bersalin	Keluhan
Nutrisi Makan Frekuensi Porsi Jenis makanan	2x sehari 1 piring Nasi, sayur bayam, tempe	1x 1 potong Roti	Tidak ada
Minum Jenis minuman	6 gelas air putih	2 gelas, 1 gelas air ptih, 1 gelas teh hangat
Eliminasi Frekuensi BAK Warna Frekensi BAB Warna Konsistensi	6x Kuning jernih 1x sehari Kuning kecoklaran Padat	4x Kuning jernih 2x Kuning kecoklatan Lembek
Isirahat Mandi Keramas Sikat gigi Ganti pakaian	2x 1x 2x 2x	Belum mandi Belum keramas Belum gosok gigi Belum ganti baju
Rekreasi	Tidak pernah	Tidak pernah
Aktivitas	Mencuci piring Mencuci baju, memasak	Tidur miring kiri dan kanan
Pola seksual Frekuensi	Tidak berhubungan	Tidak pernah

i.                    Data pengetahan ibu seputar persalinan

Tabel 2.9

Pengetahuan ibu

No	Hal hal yang harus diketahui ibu	Sudah tau	Belum tau
a.	Ibu belum mengetahui tentang cara mengurangi rasa sakit selama persalina		√
b.	Ibu belum mengetahui tentang cara meneran yang baik dan benar		√
c.	Ibu belum mengetahui tentang tanda bahaya pada persalina		√
d.	Ibu belum mengetahui tentang macam-macam posisi bersalin		√

2.      Data objektif  

a.   Pemeriksaan umum

1)     Keadaan umum                                  : baik

2)      Kesadaran                                           : composmenthis

3)      Tanda vital

Tekanan darah                                     : 120/80 mmHg

Nadi                                                    : 82x/menit

Suhu                                                    : 36,7C

Respirasi                                              : 21x/menit

4)      BB sekarang                                        : 54 kg

BB sebelum hamil                               : 41 kg

Kenaikan selama hamil                       : 13 kg

5)      TB                                                       : 147 cm

6)      Lila                                                      : 21 cm

7)      Status present                                      :

Kepala dan wajah

Kepala dan rambut                              : simetris, tidak ada benjolan pada kepala , kotor, diatribusi rambut merata, warna hitam, tidak rontok

Muka                                                   : simetris, bersih, tidak pucat, tidak oedema

Mata                                                    : simetris, kelopak mata tidak oedema, konjungtiva merah, muda sklera jernih

Hidung                                                : tidak adamassa, tidak oedema, bersih, fungsi hidung normal

Telinga                                                : simetris, bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik

Mulut                                                  : kotor, warna merah kehitaman, tidak ada stomatitis mukosa mulut tidak sianosis, lidah kemerahan, didak terdapat gingivitas, tidak caries, tonsil kecil

Leher                                                   : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis, reflek telan normal

Dada                                                   : simetris, tidak ada nyeri tekan, bunyi nafas normal

Mammae                                             : sismetris tidak ada luka bekas operasi, tidak ada kelainan

Perut                                                    : sismetris, tidak terdapat luka bekas operasi, tidak ada nyeri lambung, hepar maupun ginjal

Genetalia                                             : tidak ada keputihan berbau, berwarna dan gatal

Ekstermitas                                        

Atas                                                     : simetris, tidak ada oedema, tidak ada luka tusuk, jumlah jari kedua tangan 10, fungsi tangan normal

Bawah                                                 : simetris tidak oedema, tidak ada luka ada tusuk, jumlah jari kedua kaki 10, fungsi kaki normal, relek patella (+)

b.      Pemeriksaan Obstetri

1)      Inspeksi

Wajah dan muka         : tidak pucat, tidak oedema, terdapat chloasma gravidarum

Mammae         : membesar, kencang, aerola menghitam, putting menonjol

Genetalia         : tidak ada keputihan yang abnormal

2)      Palpasi

a)      Payudara                   : teraba tegang, tidak ada massa, tidak ada nyeri

b)      Abdomen

1.      Leopold 1                  :

TFU teraba pertengahan dan proxecus xypoideus, teraba bulat, lunak dan melenting (bokong)

2.      Leopold 2

Sebelah kiri teraba datar,keras,dan memanjang seperti papan (puki), sebelah kanan teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas)

3.      Leopold III   :

Bagian terbawah rahimj teraba bulat,keras,melenting dan sudah tidak dapat digoyangkan (preskep)

4.       Leopold IV  :

Kepala sudah masuk PAP 3/5 bagian

5.      Mc. Donald   :

TBJ    : (29-11) X 155 = 2790 gram

His     : 3x/30/10”

VT     : V/U tenang,tidak ada tumor, portio tipis, pembukaan 4cm, KK (-), preskeb, UUK kiri      depan , kiepala sudah turun di hodge 2, air ketuban jernih, STLD (+)

3)      Auskultasi

DJJ      : (+) 130X/menit, teratur

Puctum Maximum       : Di sebelah kiri pertengahan simpisis-pusat

c. Pemeriksaan Laboratorium

    Tanggal 9 Februari 2017

    Protein urine       : (-) negatif

         Hb                      : 11.0 gr%

3. Analisa

Diagnosa Kebidanan     :

Ny. R umur 18 tahun G1 P0 A0 umur kehamilan 40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, puki, preskep, inpartu Kala I fase aktif dengan KEK

Data Dasar                    

Subjektif            :Ibu mengatakan bernama Ny. W umur 18 tahun Ibu  mengatakan ini kehamilan yang pertama, belum pernah melahirkan dan belum pernah keguguran Ibu mengatakan menstruasi terakhir tanggal 4 mei 2016       

Objektif              :

Lila                  :21 cm

Inspeksi

Mammae         : membesar, kenceng, areola menghitam, puting menonjol

Palpasi :

                        Abdomen

Leopold I        :

TFU teraba pertengahan pusat dan proxecus xypoideus, teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)

Leopold II       :

Sebelah kiri teraba datar, keras, dan memanjang seperti papan (puki), sebelah kanan teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas)

Leopold III         :

Bagian terbawah rahim teraba bulat, keras, melenting, dan sudah tidak dapat digoyangkan (preskep)

Leopold IV      :

Kepala sudah masuk PAP 3/5 bagian.

Mc. Donald       :

TFU                 : 29 cm

TBJ                  : (29-11) X 155 = 2790 gram

His                   : 3x/30 “/10`

Genitalia

VT         : V/U tenang, tidak ada tumor, portio tipis, pembukaan 4 cm, KK (-), preskep, UUK kiri depan, kepala sudah turun hodge 2, air ketuban jernih,STLD (+).

Auskultasi          :

DJJ                     :(+) 130X/ menit, teratur

Pemeriksaan penunjang    :

Protein urine                  : (-) negatif

Hb                                  : 11.0 gr %

4. Penatalaksanaan dan Evaluasi

     Hari/ Tanggal          : Kamis, 9 Februari 2017        Jam      : 04.10

a.       Mengajukan inform consent pada suami Ny. W sebagai persetujuan atas segala tindakan medis yang dilakukan pada Ny. W

Evaluasi : Suami sudah menandatangi inform consent

b.      Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga , bahwa saat ini ibu sudah memasuki prosespersalinan. Dibuktikan dengan hasil pemeriksaan dalam pembukaan 4 cm , kantong ketuban sudah pecah, kondisi janin dalam keadaan sehat dengan hasil DJJ normal (+)130x/menit, teratur.

Evaluasi : ibu merasa bahagia karena mengatahui bahwa sebentar lagi dia akan melahirkan anaknya.

c.       Memberikan motivasi pada ibu bahwa persalinan merupakan hal yang normal serta menganjurkan ibu untuk senantiasa berdoa kepada Allah SWT agar selalu diberikan kemudahan dalam proses persalinan saat ini.

Evaluasi : ibu bersedia melakukan anjuran bidan

d.      Membantu mengurangi rasa sakit pada ibu dengan cara mengusap dan memijat punggung ibu bagian bawah . kemudian mengajarkan kepada suami untuk melakukanya.

Evaluasi: suami sudah melakukanya.

e.       Memberikan kecukupan rasa nyaman dengan cara :

1)      Memberikan posisi sesuai keinginan ibu

2)      Menghadirkan seseorang untuk terus mendampingi ibu selama proses bersalin.

Evaluasi : ibu memilih posisi tidur miring dan hanya ingin ditemani oleh suami saja.

f.       Menganjurkan ibu untuk makan dan minum minuman yang manis untuk menghindari dehidrasi, sebagai cadangan tenaga untuk meneran nantinya , dan meminta suami untuk memberikan pada ibu.

Evaluasi : suami telah memberikan minuman manis dan ibu bersedia meminumnya .

g.      Memberikan antibiotik Cefadroxil 500 mg pada ibu untuk mencegah terjadinya infeksi .

Evaluasi : ibu sudah meminum antibiotik yang diberikan kepadanya.

h.      Melakukan pemantauan kala I sampai pembukaan lengkap meliputi tekanan darah,  nadi, suhu, respirasi, his,  DJJ dandicatat di partograf.

Evaluasi :hasil pemantauan kala I terlampir

i.        Mempersiapkan partus set, heacting set, resusitasi set, perlangkapan ibu dan bayi. Mencuci tangan dan kemudian mematahkan ampul oksitosin, dengan tangan kanan menggunakan handscone steril dan memasukan oksitosin IU 10 kedalam spuit 6cc dan spuit dimasukan kembali kedalam bak instrumen.

Evaluasi : peralatan sudah disiapkan.

j.        Menyiapkan alat perlindungan diri (APD) yang terdiri dari celemek, masker dan sepatu boot .

Evaluasi : APD sudah siap